1 июня Комиссия, назначенная по приказанию Военного Совета ТОФ в составе Председателя – Начальника 2 отделения 2 отдела штаба ТОФ капитан-лейтенанта Родимова Членов: – врача специалиста военврача 2 ранга Кривошеенко пом. начальника 2 отделения 2 отдела штаба ТОФ военинженера 2 ранга т. Кроль при участии Военного следователя ТОФ военюриста 2 ранга т. Галубицкого, произвела расследование случая гибели командира подводной лодки Щ-126 капитан-лейтенанта тов. Жернакова Владимира Леонидовича и краснофлотца этой же подводной лодки т. Бакунова Никиты Калиновича, последовавшей во время учений по выпуску [личного состава] из торпедных аппаратов 29.05.39 года в 16.00 ч. на 5-й Морской бригаде.

    Обстоятельства гибели командира и краснофлотца следующие: 29.05.39 согласно суточного расписания командира п/л Щ-126 капитан-лейтенанта тов Жернакова, с ведома командира [33-го] дивизиона [5-й Морской бригады ТОФ] капитана 3 ранга тов. Пономарёва и командира 5 Морской бригады капитана 1 ранга т. Воеводина на п/л Щ 126 производились учения по выпуску личного состава из торпедных аппаратов в индивидуально-спасательных приборах. Руководил учением командир п/л Щ 126 капитан-лейтенант т. Жернаков. Участники учений были разделены командиром корабля на 4 группы по 4-5 чел. Выпуск через торпедный аппарат № 4 (нижний) начали в 11.10 29.5.39. В первом отсеке при выпуске присутствовали: инструктор индивидуально-спасательного дела тов. Лагода, старшина группы торпедистов т. Кутасевич и военфельдшер с Щ 125 т. Коваленко. Первая группа в составе 4 чел вошла в торпедный аппарат для выхода, но из-за плохого самочувствия краснофлотца Денисова выход был прерван. Краснофлотец т. Денисов был от выхода отставлен. Вместо т. Денисова в торпедный аппарат вошёл командир п/л Щ 126 т. Жернаков. Из этого же торпедного аппарата в 1-й группе выходил так-же инж.-механик ПЛ т. Григорьев. Первая группа была выпущена из торпедного аппарата в 11 ч 40 м, с этой группой вышел также и командир корабля т. Жернаков. Выпуск из торпедного аппарата 2-й, 3-й и 4-й групп начался в послеобеденное время – в 13 ч 10 м. 2-я и 3-я группы вышли из торпедного аппарата нормально. 4-я группа была назначена для выхода из торпедного аппарата в составе 5 чел, но к этой группе присоединился командир п/л Щ 126 т. Жернаков. В аппарате оказалось 6 чел. При первом заполнении выпуск был приостановлен по тревоге краснофлотца т. Мусорова, который почувствовал себя плохо и был выпущен из аппарата. При втором заполнении торпедного аппарата по тревоге краснофлотца т. Хвастунова заполнение приостановлено. Этому к/ф был сменён [индивидуально-спасательный] прибор. При 3-м заполнении торпедного аппарата по тревоге к/ф т. Хвастунова он был выпущен, плохо себя чувствовал. При четвёртом заполнении т/аппарата по тревоге к/ф т. Деньчик, заполнение приостановлено. Из аппарата был выпущен к/ф т. Деньчик и к/ф т. Суворов, первый, как плохо себя чувствовавший, второй ввиду утомления и замерзания. Для выхода остались командир п/л Щ 126 т. Жернаков и к/ф т. Бакунов, которые вошли в торпедный аппарат первым краснофлотец Бакунов и вторым командир Жернаков. Во время выхода из торпедного аппарата при открывании передней крышки у к/ф Бакунова была зажата голова между крышкой и волнорезом. Путём открытия задней крышки при открытой передней крышке в задраенный отсек вылившейся водой были вынесены т. Жернаков и Бакунов. Передняя крышка была задраена, вода осушена. Были приняты меры по спасению (искусственное дыхание, вспрыскивание и др), но краснофлотец т. Бакунов и командир т. Жернаков в сознание не пришли и была констатирована смерть.

    Детальным расследованием было установлено, что программа штаба ТОФ по индивидуально-спасательной подготовке была получена на 5 Мор Бригаду 27 февраля 1939 года. Эта программа была доведена только до флагманского инженер-механика и флагманского врача. На дивизионы и корабли программа по индивидуальному спасению не спущена до настоящего времени, поэтому этот вид БП проходился кустарно, без последовательности подготовки и соответствующего обеспечения.

    Программа штаба ТОФ по индивидуально-спасательному делу рассчитана на 60 час. В программе предусмотрена последовательность изучения. Практическая часть программы проходится только после изучения теории. Практические навыки прививаются в открытом бассейне или бухте. По программе выход [из] торпедных аппаратов, предусмотрен только, как завершающаяся форма обучения и проходится только после прохождения, как теоретической, так и практической части всей программы.

    На п/л Щ 126 приступили к выпуску л/с из торпедного аппарата имея только 6 часов теоретической подготовки л/состава, совершенно не погружалось в бассейне 7 человек. По одному погружению прошло 10 человек, остальной личный состав погружался в бассейне 2 раза. Программа пройдена на 10%. Зная такой уровень этого вида БП, командир дивизиона капитан 3 ранга т. Пономарёв разрешил командирам кораблей планировать выход из торпедных аппаратов. Так 28.05 с. г. командир п/л Щ 126 капитан-лейтенант тов. Жернаков получил указание от командира дивизиона проводить выпуск из торпедных аппаратов без фактического заполнения и только после отработки всего личного состава в сухих аппаратах, перейти к фактическому заполнению. Капитан-лейтенант Жернаков составил суточное расписание на 29.05 число, где предусмотрены занятия по выходу из т/аппаратов. Специального плана для проведения учения не составлялось.

    29.05 с г во время подготовки к учению, между командиром корабля т. Жернаковым и военкомом этого же корабля ст. политруком т. Бродским возник спор, как проводить выпуск из торпедных аппаратов. Командир п/л Щ-126 т Жернаков настаивал на выходе из затопленного аппарата без предварительной тренировки в сухом аппарате. С целью уточнения этого вопроса военком корабля т. Бродский обратился к комдиву т. Пономарёву, который вызвал к себе командира корабля т. Жернакова и дал указание, что необходимо пропустить весь личный состав подлодки через сухой аппарат, а затем полузаполненный и наконец через заполненный. В какие дни следовало провести эти тренировки точно сказано не было, по объяснению военкома т. Бродского он понял, что можно провести в этот же день выпуск с заполненными аппаратами после предварительной тренировки.

    Командир п/л Щ-126 т. Жернаков приступив к выполнению упражнения совместил тренировку в сухих т/аппаратах с тренировкой с фактическим заполнением, т е группа в 4-5 человек входила в торпедный аппарат, отрабатывалась сигнализация, торпедный аппарат заполнялся водой наполовину и затем некоторые группы выходили из аппарата в лодку, другие группы выпускались из торпедного аппарата за борт. Все эти этапы проводились без перерыва для каждой группы, что вело, как к физическому, так и нервно-психическому утомлению личного состава, т е к самому ответственному третьему этапу [так в оригинале документа]. Указание командира дивизиона т. Пономарёва об отработке этих указаний раздельно, – всем л/составом п/л было грубо нарушено командиром п/л Щ-126 т. Жернаковым.

    Конкретного плана по организации, проведению и обеспечению этого учения составлено не было. Командир п/л т. Жернаков являясь ответственным руководителем сам пошёл через аппарат с первой группой, включив в эту группу также инженер-механика корабля тов. Григорьева, чем самым подводная лодка в этот момент была оставлена без руководителя. Военком корабля ст. политрук т. Бродский на учении не присутствовал. Выпускающими из торпедных аппаратов оказались ст. группы торпедистов т. Кутасевич, инструктор – ст. группы т. Лагода и лекпом п/ л Щ 125 т. Коваленко.

    Одновременно с выходом через торпедные аппараты у пирса проводились тренировочные спуски л/состава той же п/л под руководством старшины трюмных т. Баркова и инженер- механика тов. Григорьева, что вело к распылению внимания руководящего состава.

    Группы для выхода комплектовались командиром п/л т. Жернаковым, без учёта их теоретической и практической подготовки. Выходы показали, что почти во всех группах имелись бойцы не освоившие индивидуально-спасательных приборов и при заполнении торпедного аппарата требовали аварийными сигналами выпуска их в лодку, так было и с 4-й группой выходящих, с которой произошёл несчастный случай. В эту группу был включён краснофлотец т. Бакунов списанный на п/л Щ 126 временно, как сигнальщик береговой базы – для стажировки. Находясь на п/л Щ 126 всего 10 дней краснофлотец Бакунов устройства п/л не знал, предварительной подготовки по индивидуально-спасательному делу не проходил и только в день учений 29.5 с г был спущен первый раз под воду у пирса и в этот же день был включён в 4 группу для выхода через торпедный аппарат. В эту группу входило 6 человек краснофлотцев: Суворов, Мусоров, Деньчик, Хвастунов, Бакунов и вторично выходивший командир п/л тов. Жернаков. При первой попытке заполнения т/аппарата оттуда был дан тревожный сигнал, аппарат был осушен, из всех бойцов вышедших в лодку т. Мусоров заявил, что не может дышать и был от выхода отставлен. В дальнейшем, при вторичном заполнении торпедного аппарата тревогу дал т. Хвастунов для замены ИСПа. При третьем заполнении торпедного аппарата опять дал тревогу т. Хвастунов, который на этот раз был оставлен в лодке. При четвёртом заполнении дал тревогу т. Деньчик, который и был выпущен, вместе с ним также оставлен т. Суворов, заявивший, что он остыл и устал. При выпусках указанных людей, при осушении т/аппарата в лодку выходила вся группа и каждый раз заходила обратно, что утомляло и нервировало личный состав. Всё это показывало, что личный состав к выходу из торпедных аппаратов не готов, а заявление т. Суворова об остывании и переутомлении указывало, что выход из торпедных аппаратов необходимо было отставить, что и предложил командиру п/л Щ 126 т. Жернакову инструктор аварийно-спасательного дела т. Лагода. Командир т. Жернаков спросил краснофлотца тов. Бакунова о желании идти, сам заявил: «Если нужно будет – вытолкнем!» решил выход провести, после чего в пятый раз т. Жернаков и Бакунов зашли в торпедный аппарат – первым тов. Бакунов и вторым т. Жернаков. При заполнении торпедного аппарата на сигнал, «как себя чувствуете», получили ответы – чувствуем себя хорошо. После заполнения т/аппарата полностью с отсека дан сигнал: «аппарат заполнен, разрешите открывать переднюю крышку» на что получен утвердительный ответ. Крышку открывал старшина группы торпедистов тов. Кутасевич, на сигнализации стоял инструктор аварийно-спасательного дела т. Лагода. Лекарский помощник тов. Коваленко вышел на верх для приёма выходящих. Открывающий крышку старшина группы торпедистов т. Кутасевич почувствовал заедание при положении указателя на 1/4 хода до полного открывания. Предположив, что между волнорезом и крышкой что-то зажато, тов. Кутасевич правильно поступил дав один оборот на закрытие, в этот же момент из торпедного аппарата услышали сигнал тревоги и т. Кутасевич стал закрывать переднюю крышку. Во время закрывания т. Кутасевич почувствовал, что передняя крышка не закрывается, не дойдя до места на 1/4 хода на закрытие. Находившийся на обеспечении на шлюпке краснофлотец-электрик тов. Беспалов увидел, что во время открывания передней крышки из торпедного аппарата судорожно выбросилась рука, а человек не выходит. Находясь на обеспечении без индивидуально-спасательного прибора и без резинового костюма краснофлотец Беспалов бросился в одежде в воду для оказания помощи, взял за руку выходящего пытаясь его вытащить, но выходящий вперёд не подавался, в этот момент он услыхал сигнал тревоги даваемый в аппарате т Жернаковым, после сигнала крышка стала закрываться, но до места не дошла. Нырнув ещё раз краснофлотец Беспалов просунул руку между волнорезом и надстройкой и нащупал что-то зажатое, похожее на руку, не имея возможности больше держаться в воде он вылез, передав, что зажат человек. В первом отсеке старшина группы торпедистов тов. Кутасевич принял правильное решение поставив крышку в среднее положение. На место тов. Беспалова с индивидуально-спасательным прибором к передней крышке т/аппарата нырнул моторист т. Гургуцен, обнаруживший, что между крышкой и волнорезом зажата голова, а между волнорезом и надстройкой проходит рука. Попытавшись протолкнуть человека в торпедный аппарат оказалось, что голова зажата, человек в аппарат не шёл. Тов. Гургуцен вынырнув попросил, чтобы несколько прикрыли крышку, когда крышку прикрыли он втолкнул человека в аппарат, крышка закрылась.

    Одновременно с мерами освобождения зажатого человека снаружи, находящийся на пирсе флагманский инженер-механик в.-инженер 3 ранга тов Солдатенко спустился в лодку, приказал задраить переборку первого отсека, дать воздух и при открытой передней крышке [торпедного аппарата] открыть заднюю крышку, сам отправился в ЦП для создания дифферента на корму. Задняя крышка была отдраена, вылившейся водой был вынесен командир п/л тов. Жернаков и краснофлотец т. Бакунов, передняя крышка была закрыта, отсек отдраен. Извлечённые из аппарата гов. Жернаков и т. Бакунов были в бессознательном состоянии. Прибывший в первый отсек лекарский помощник т. Коваленко приступил к оказанию помощи обоим пострадавшим – как утонувшим (удаление воды из дыхательных путей, введение сердечных). Пострадавшие перенесены во 2-й отсек, где им оказывали помощь прибывшие врачи (см. акт № 1). Мероприятия первой помощи были правильными, проводились последовательно в течение с 16 ч 20 м до 21 часа 29.05 с г, но оказались безрезультатными, констатирована смерть.

    Время с момента заполнения торпедного аппарата для выхода людей, до момента извлечения из него пострадавших точно учесть невозможно, т.к. все действия в вахтенном журнале не фиксировались. Ответственного лица в центральном посту не было. Во время аварии военком корабля ст. политрук т. Бродский был в кооперативе, инженер механик корабля т. Григорьев гакже отсутствовал, командного состава не было.

    В момент аварии инженер-механик Бригады военинженер 3 ранга тов. Солдатенко оказался случайно. Обеспечивающий на шлюпке был без прибора и без гидрокостюма. Военфельдшер вынужден был бегать из отсека на пирс (во время выхода), флагманский врач части болен, что равносильно отсутствию врача в части, что особенно важно для данного вида обучения.

    По проведению и обеспечению данного учения отсутствовал какой-бы то ни было план. Имелось только суточное расписание. Во время учения по выходу из торпедных аппаратов проводились погружения у пирса. Военком корабля во время учений до обеденного перерыва сдавал штурманское дело, после обеда сам погружался у пирса и затем ушёл в кооператив. Перед выходом на корабле не проходилась проверка индивидуально-спасательных приборов. Штаб бригады и дивизиона корабли не контролировали. Данное учение являлось непоследовательным по выполнению программы учения и было грубым нарушением указаний штаба ТОФ.

Выводы
    Гибель командира п/л Щ-126 капитан-лейтенанта тов. Жернакова и краснофлотца т. Бакунова произошла только лишь в результате:
    а) Отсутствия организации БП по обучению индивидуально-спасательному делу на бригаде
    б) Отсутствии контроля за обучением со стороны командования бригады, штаба бригады и командира дивизиона
    в) Отсутствия должной борьбы на бригаде за дисциплину за точное, безоговорочное выполнение всех правил и инструкций, за чёткость службы, как этого требует в своих шифровках Нарком ВМФ.

    Виновники гибели
    1. Непосредственным виновником гибели командира п/л Щ-126 капитан-лейтенанта тов. Жернакова и к/ф т. Бакунова явился сам командир п/л т. Жернаков, который:
    а) не выполнил приказания командира 33 дивизиона п/л капитана 3 ранга т Пономарёва – пропустить полностью личный состав через пыстые [так в оригинале] торпедные аппараты, затем через аппараты наполненные на половину и уже затем через заполненные полностью аппараты;
    б) Допустил и даже настоял на выходе из аппарата молодого краснофлотца-сигнальщика Бакунова, подготовка которого заключалась в том, что последний до обеда того же дня присутствовал на теоретических занятиях, проводимых инструктором аварийно-спасательного дела старшиной РККФ т. Лагода и опустился один раз в маске Э-4 у пирса на глубине 1-1/1 [так в оригинале] метра. Краснофлотец Бакунов на п/л был назначен приказом по бригаде 16 мая, т е на лодке был всего 13-10 [так в оригинале] суток и устройства лодки не знал;
    в) Лично производил выход через торпедный аппарат, совместно с группой краснофлотцев, не оставив даже за себя руководителя из лиц комначсостава п/л, чем лишил корабль руководителя учения, хотя инструкцией предусмотрены отдельные занятия с комначсоставом;
    г) Допустил к учению по сути дела не подготовленный и не натренированный в использовании ИСП'а личный состав, из проверки которого выяснено, что последний не знает даже правил проверки прибора;
    д) Допустил на корабле обезличку приборов, в результате чего погружение и выход из аппарата личный состав производил не в лично-закреплённых за ними приборах;
    е) Запустил на корабле дело систематической проверки приборов, результатом чего было, что краснофлотцы выходили вынужденно из торпедных аппаратов, из-за отсутствия кислорода в баллонах ИСП'ов;.
    ж) Учение проводилось беспланово, бессистемного полным отсутствием организаций и при отсутствии плана учения.

    Военком подлодки Щ-126 старший политрук т. Бродский:
    1. Зная накануне, что на п/л будет-производиться учение, которым обязаны руководить командир и военком п/л, даже не потрудился познакомиться с руководящими документами регламентирующими порядок данного вида обучения, в результате чего к руководству учением подготовлен не был, инструкций не знал, как этого требует Нарком ВМФ
    2. В период проведения учения на п/л не присутствовал, по приходе же на пирс занялся сам погружением в маске у пирса, после чего ушёл по личным делам в магазин Военторга, хотя знал, что л/состав выходит из заполненных торпедных аппаратов и пришёл на корабль, когда случилась уже авария.
    3. Зная командира п/л, как мало дисциплинированного командира и в частности имеющего своё собственное мнение на последовательность обучения в ИСП'ах, вопреки указаниям комдива 33, не старался обеспечить безоговорочно приказание комдива, как проводить учение.

    Командир 33 дивизиона п/л капитан 3 ранга т. Пономарёв:
    1. Допустил проведение учение на п/л Щ 126 без плана, не проверил готовность л состава п/л Щ 126 на предмет допуска его к учению по выходу из торпедных аппаратов.
    2. Отсутствие чёткого командирского языка капитана 3 ранга т Пономарёва привело к тому, что его приказание о последовательности обучения было понято командованием п/л неверно.

    Флагманский инженер штаба 5-й МБ Военинженер 3 ранга тов. Солдатенко:
    1. Зная программу обучения и последовательность её прохождения и видя, что командир п/л Щ-126 занимается, вопреки всем правилам, с неподготовленным личным составом, не потребовал, как представитель штаба бригады и лицо контролирующее данный вид обучения – прекратить учение, а даже одобрительно отзывался о нём.

    Командование и штаб Бригады
    1. Программа обучения л/состава по индивидуальному спасению, до исполнителей (командиров дивизионов п/л и командиров п/л) не доведена. Исполнители её не знают. Знакомы с программой только флагманский врач и флагманский механик штаба бригады.
    В результате этого получилось, что весь руководящий состав дивизиона и кораблей не знает последовательности обучения и привела к «кустарничеству» на кораблях.
    2. Контроля и проверки готовности п/л Щ-126 к учению штабом Бригады не произведено, плана учения не потребовали от командира корабля.
    3. Жёсткого контроля за состоянием ИСП'ов на кораблях штаб Бригады не вёл.

    Инспектор аварийно-спасательного дело Бригады старшина т. Лагода систематически приборов не проверял, а с программой обучения л/с в ИСП'ах знаком не был, т к в штабе бригады считали, что секретную бумагу показывать ему нельзя.

    Обстановка и причины смерти
    Командиром корабля т. Жернаковым всем выходящим давались указания ложиться потеснее, т е каждый последующий подлезает головой до бёдер впереди лежащего; нужно предполагать, что так расположились тов. Бакунов и тов. Жернаков. Будучи передним и не зная взаимодействия передней крышки и волнореза при открывании аппарата, тов. Бакунов стал вылезать из аппарата, не ожидая полного открытия крышки и прилегания к ней волнореза и попал в пространство между крышкой и волнорезом, где и был зажат. Будучи сдавлен в области головы, шеи и верхней части грудной клетки тов. Бакунов производил рефлекторно-судорожные, защитного характера движения, как руками, так и ногами. Удары ногами приходились в области головы, груди и живота сзади лежащего тов. Жернакова. Почувствовав, что с тов. Бакуновым что-то случилось, тов. Жернаков дал сигнал «тревога», сам же очевидно пытался помочь пострадавшему и не зная причины задержки подталкивал тов. Бакунова вперёд, подлезши к нему ещё ближе. Увлекшись помощью тов. Бакунову, тов. Жернаков ослабил наблюдение за своим прибором и при физической нагрузке быстро израсходовал кислород из мешка, тем более, что запас воздуха оттуда мог быть выжат ногами т. Бакунова. При невозможности вдоха из мешка [Жернаков] потянул воду через нос, что привело к захлёбыванию. Недостаток воздуха в дыхательном мешке и попадание воды в дыхательные пути, удары ногами тов. Бакунова в грудь и живот и удары головой о рёбра наделок к торпедном аппарате привели т. Жернакова к потере сознания. Тов. Бакунов получив сильное сжатие головы приведшее к подкожному и мозговому кровоизлиянию, сразу же по видимому впал в состояние шока (общая слабость, с потерей сознания и упадком сердечной деятельности). В этот момент или минуты на две позже загубник прибора был выпущен изо рта, что привело к утоплению.

    Время пребывания пострадавших в торпедном аппарате точно установить не удалось из-за отсутствия всяких записей. Из акта № 1 и опросов видно, что у обоих пострадавших при их извлечении из торпедного аппарата естественное дыхание отсутствовало. Первый период, т е минут 20-30 по видимому ещё имелись признаки жизни, за что говорят кровоподтёки у мест травм и ссадин нанесённых при оказании первой помощи и местах укола в сердечную мышцу. Непосредственной причиной смерти тов. Бакунова явилось – травматический шок, кровоизлияние в мозг и асфикция (задушение) на почве утопления. Непосредственной причиной смерти тов. Жернакова явился травматический шок, кровоизлияние в мозг, брюшную полость и накопление жидкости (а возможно и кровоизлияние) в околосердечную сорочку и задушение на почве частичного утопления.

    Индивидуально-спасательные приборы пострадавших после аварии были смешаны со всеми остальными приборами и сданы в мастерскую для перезарядки до начала расследования, что лишило возможности более ючного установления причин потери сознания и смерти, особенно погибшего тов. краснофлотца.

Председатель Комиссии - капитан-лейтенанта (Родимов)
Члены:
Военинженер 2 ранга (Кроль)
Военврач 2 ранга (Кривошеенко)
Военный Следователь ТОФ Военюрист 2 ранга (Галубицкий)